单县在京青年联合会2012年“青联·助学计划”申请表

单县在京青年联合会2012年“青联·助学计划”申请表

填表日期：2012年  月  日

编 号：

姓   名

性 别

出生年月

民   族

身份证号

毕业学校

毕业班级

录取学校

录取专业

家庭详
细住址

邮政编码

手  机

家庭电话

邮 箱

申请项目

        o青联计划    o助学计划

家庭
经济
情况
（只申请助学计划者填写）

家庭户口

o城镇   o农村

家庭人口
总数

家庭月
总收入

人均月
收入

收入来源

高中
曾获
何种
奖励

对大学
生活的
设想
（列举
3-4条
即可）

家庭困难证明（村委会盖章）